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為進(jìn)一步規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)行為、提升病歷質(zhì)控專業(yè)水平、筑牢醫(yī)療質(zhì)量安全防線，近日，我院成功舉辦“2025年度住院病歷質(zhì)量大賽”。本次大賽聚焦住院病歷核心環(huán)節(jié)，創(chuàng)新設(shè)置兩場(chǎng)專項(xiàng)比拼，全院7支隊(duì)伍共計(jì)百余名醫(yī)務(wù)人員參賽，臨床科室主任、醫(yī)師及住培生代表現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)。

領(lǐng)導(dǎo)致辭：強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量，錨定“嚴(yán)謹(jǐn)”與“患者為先”

陳燕燕老師為本次大賽致開(kāi)幕致辭，她指出住院病歷不僅是臨床工作的“忠實(shí)記錄者”，更是醫(yī)療決策的“核心依據(jù)”、患者安全的“重要保障”’、醫(yī)療糾紛的“關(guān)鍵憑證”，一份規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的住院病歷，既體現(xiàn)醫(yī)師的診療水平，更彰顯醫(yī)院的管理能力和職業(yè)素養(yǎng)。

陳老師強(qiáng)調(diào)，我院始終將住院病歷質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，本次大賽以“以賽促學(xué)、以評(píng)促改”為目標(biāo)，希望全體參賽者能以賽為鏡，一要“以嚴(yán)謹(jǐn)為本”，秉持“零誤差”態(tài)度，嚴(yán)守書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保病歷一字一句皆關(guān)患者健康，二要“以患者為先”，在病歷中完整記錄病情變化與醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)，讓診療過(guò)程陽(yáng)光透明。

大賽流程：兩場(chǎng)比拼層層遞進(jìn)，盡顯專業(yè)素養(yǎng)

第一場(chǎng)：病歷書(shū)寫(xiě)技能大賽——夯實(shí)臨床記錄“基本功”

9月19日下午，7支參賽隊(duì)伍各派出2名住培生參賽。比賽現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取2份真實(shí)住院病例資料，要求選手在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成“主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄（首程）”的書(shū)寫(xiě)。考核重點(diǎn)聚焦于主訴是否精準(zhǔn)提煉核心癥狀與病程、現(xiàn)病史是否完整追溯病情演變過(guò)程（包括誘因、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)等）、首程是否清晰呈現(xiàn)診療思路（含診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計(jì)劃）。過(guò)程中，選手們凝神專注，充分展現(xiàn)了扎實(shí)的臨床思維與規(guī)范書(shū)寫(xiě)能力。

第二場(chǎng)：病歷質(zhì)量大賽——錘煉質(zhì)量把關(guān)“硬本領(lǐng)”

9月26日晚，7支隊(duì)伍各由2名質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)。選手們隨機(jī)抽取上一場(chǎng)住培生書(shū)寫(xiě)的病歷，圍繞“病歷完整性、診療準(zhǔn)確性、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、邏輯條理性”四大維度開(kāi)展質(zhì)控評(píng)分，并現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)質(zhì)控結(jié)果，既指出病歷中存在的細(xì)節(jié)問(wèn)題（如術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、病程記錄不連貫等），也提出針對(duì)性改進(jìn)建議，同時(shí)分析潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。匯報(bào)環(huán)節(jié)邏輯清晰、重點(diǎn)突出，充分體現(xiàn)了質(zhì)控醫(yī)師的專業(yè)判斷與風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。

點(diǎn)評(píng)交流：聚焦規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)，指明提升方向

比賽期間，評(píng)審專家團(tuán)全程觀賽，并對(duì)兩場(chǎng)比賽進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)。專家們首先肯定了全體參賽者的積極表現(xiàn)，認(rèn)為本次大賽展現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視與扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)；同時(shí)也指出了共性問(wèn)題，如“部分主訴表述冗余”“現(xiàn)病史未完整記錄患者既往用藥史”“首程鑒別診斷過(guò)于模版化”“質(zhì)控時(shí)對(duì)法律合規(guī)細(xì)節(jié)關(guān)注不足”等。

總結(jié)創(chuàng)新：引入“AI+人”質(zhì)控，開(kāi)啟質(zhì)控新征程

質(zhì)管部主任陳天予對(duì)本次大賽進(jìn)行總結(jié)。她表示，本次住院病歷質(zhì)控大賽通過(guò)“書(shū)寫(xiě)+質(zhì)控”的兩場(chǎng)比拼，真正實(shí)現(xiàn)了“以賽促學(xué)、以評(píng)促改”的目標(biāo)，有效激發(fā)了全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視，提升了住培生的規(guī)范書(shū)寫(xiě)能力與質(zhì)控醫(yī)師的專業(yè)把關(guān)水平。針對(duì)未來(lái)病歷質(zhì)控工作，陳天子提出創(chuàng)新方向，將探索引入“AI質(zhì)控與人質(zhì)控相結(jié)合”的模式，借助AI技術(shù)的高效篩查能力，結(jié)合人工質(zhì)控的深度判斷，形成“技術(shù)賦能+人文把關(guān)”的雙重保障。

大賽獎(jiǎng)項(xiàng)

經(jīng)過(guò)兩場(chǎng)比拼與綜合評(píng)分，最終眼眶眼整形中心獲得本次住院病歷質(zhì)量大賽一等獎(jiǎng)。

本次住院病歷質(zhì)量大賽的成功舉辦，不僅全面提升了我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范意識(shí)與質(zhì)控嚴(yán)謹(jǐn)度，更搭建了“以賽交流、以評(píng)共進(jìn)”的專業(yè)平臺(tái)。未來(lái)，醫(yī)院將持續(xù)深化病歷質(zhì)量建設(shè)，不斷完善質(zhì)控體系，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)！